Gestion clinique de l'AOH

La gestion clinique de l' angiœdème héréditaire (AOH) est complexe et comprend des stratégies pour éviter les éléments déclencheurs potentiels, la gestion des crises aiguës et la prophylaxie.

Besoins thérapeutiques des patients en soins aigus et en prophylaxie

Le traitement de l'AOH est complexe puisqu'il peut impliquer l'utilisation de différents algorithmes de traitement :

  • le traitement des crises aiguës d'AOH;
  • le traitement en prophylaxie, qui inclut le volet de la préparation en vue d'une exposition à des éléments déclencheurs connus, tels qu'une intervention dentaire, une chirurgie ou un accouchement, ainsi que le volet de traitement à long terme pour les patients subissant des crises fréquentes menaçantes pour leur vie ou les incapacitant dans leur vie quotidienne5.

Crises aiguës

Avant 2010, il n'y avait pas de thérapie de remplacement au Canada pour les crises aiguës d'AOH. Berinert est le seul inhibiteur de C1 estérase offert au Canada depuis octobre 2010.

  • Berinert® (inhibiteur de la C1 estrase, humaine) est indiqué pour le traitement des crises abdominales ou faciales aiguës d'angiodème héréditaire (AOH) d'intensité modérée ou grave.

C1-INH

La thérapie par C1-INH fonctionne en remplaçant la protéine C1-INH absente ou déficiente chez les patients présentant une insuffisance en C1-INH12. Bien que les événements indésirables soient peu fréquents, ceux qui ont été observés le plus fréquemment lors d'études cliniques incluaient la nausée, la diarrhée, la douleur abdominale et les spasmes musculaires12,15.

Le C1-INH est utilisé en Europe et au Canada depuis plusieurs années. L'approche canadienne de 2010 recommande l'ajustement posologique de C1-INH selon le poids du patient5.

Traitements préalables

Avant l'utilisation de C1-INH, le plasma traité par solvant/détergent (PSD) et du plasma frais congelé (PFC) étaient administrés pour les crises aiguës d'AOH. D'autres traitements utilisés dans le passé comprenaient une augmentation de la dose d'androgènes et des médicaments antifibrinolytiques, tels que l'acide tranexamique ou l' acide epsilon aminocaproïque (EACA) 5,12.

Crises abdominales et laryngées

Les crises abdominales et laryngées peuvent être plus graves que d'autres types de crises aiguës. Pour les crises abdominales, le traitement doit être initié le plus tôt possible afin d'éviter la douleur et l'interruption des activités de la vie quotidienne du patient. Les médicaments contre la douleur peuvent également être utiles pour apporter un soulagement durant les crises abdominales. De façon similaire, le traitement des crises laryngées doit être initié dès les premiers signes de ce type de crise (dysphagie, voix rauque). À certaines occasions, l'intubation ou une trachéotomie peuvent être nécessaire durant une crise laryngée6.


Prophylaxie

Prophylaxie à court terme

La prophylaxie à court terme est généralement réservée aux patients qui se retrouveront dans des situations inhabituelles, particulièrement ceux qui doivent subir une intervention chirurgicale ou dentaire. La prophylaxie à court terme peut inclure la thérapie par C1-INH, des androgènes atténués ou l'acide tranexamique. Des perfusions de C1-INH peuvent être administrées 24 heures avant une intervention ou juste avant le début de celle-ci. Si des agents antifibrinolytiques ou des androgènes sont utilisés, ils sont habituellement administrés 5 jours avant l'intervention et on continue de les administrer durant 2 jours après.

Les lignes directrices canadiennes font la différence entre le traitement à court terme basé sur le fait qu'une intervention implique une faible manipulation, comme une intervention dentaire mineure ou le fait qu'il s'agit d'une intervention majeure, comme une intubation ou une chirurgie. Pour plus d'information, cliquer (ici).

Prophylaxie à long terme

L'administration en prophylaxie d'agents antifibrinolytiques (acide tranexamique ou EACA) et des androgènes synthétiques atténués (danazol) s'est montrée utile afin de réduire la fréquence ou la gravité des crises. Le C1-INH réduira également la fréquence des crises5,6. Cependant, l'utilisation prolongée de danazol peut mener à une virilisation et à une hypertension artérielle. Des tests sur la fonction hépatique après six mois de traitement, un bilan lipidique annuel et une échographie hépatique deux fois par année sont les examens de suivis recommandés pour ces patients4 puisque ces médicaments augmentent la production de C1-INH dans le foie et peuvent donner lieu à des effets indésirables comme5 :

  • la virilisation, incluant la perte de cheveux et l'apparition de la calvicie;
  • l'hypertrophie de la prostate et le cancer de la prostate;
  • la gynécomastie;
  • une modification de la voix;
  • des adénomes hépatiques, un carcinome hépatocellulaire et péliose;
  • l'aggravation de la maladie cardiovasculaire en raison de la diminution des concentrations de lipoprotéines à forte densité (HDL)4,6.

Certains de ces effets peuvent être irréversibles.


Des considérations additionnelles dans le traitement des patients atteints d'AOH comprennent :


  • La surveillance des médicaments « déclencheurs » : puisque différents médicaments, comme les contraceptifs oraux, l'hormonothérapie et les inhibiteurs de l'ECA peuvent contribuer au déclenchement de crises, les antécédents de médication doivent faire l'objet d'une analyse et la sélection des nouveaux médicaments doit se faire avec prudence pour les patients atteints d'AOH5.
  • Interventions dentaires ou chirurgicales : tel que mentionné ci-dessus, la prophylaxie à court terme doit être considérée pour les patients chez qui une intervention dentaire ou chirurgicale est prévue5.
  • Grossesse : durant la grossesse, les femmes sont traitées afin de soulager la douleur (au besoin). Le consensus britannique recommande de ne pas utiliser d'androgènes atténués durant la grossesse et recommande que tous les traitements prophylactiques soient suspendus avant la conception. Le consensus permet l'utilisation avec prudence de l'acide tranexamique si nécessaire. Le C1-INH peut être utilisé pour le traitement des crises graves avant l'accouchement et durant l'accouchement. L'algorithme canadien indique également que la prophylaxie à long terme avec des androgènes est contre-indiquée durant la grossesse et l'allaitement. Cependant, il permet l'utilisation de danazol comme prophylaxie à court terme durant le troisième trimestre de la grossesse5.

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